► L’action sanitaire et sociale maladie

1. Les aides individuelles

Les aides individuelles, par opposition aux prestations légales, trouvent leur fondement dans la prise en compte d’évènements de vie et/ou de situations qui ne sont pas toujours pris(es) en compte par la réglementation. Ces aides constituent souvent l’un des derniers remparts contre les conséquences de la maladie, de la maternité, un handicap ou d’un accident de la vie. Aussi, devant la complexité et la grande diversité de ces situations, la prise en charge doit être très largement individualisée et faire l’objet d’une grande souplesse. Ces aides doivent intervenir en complémentarité/en subsidiarité de la mobilisation de l’ensemble des acteurs sociaux et institutionnels concernés. Les prestations extra-légales Maladie dont l'évaluation sociale réalisée par le service social, sont nombreuses et permettent de répondre à une grande variété de situations :

Les aides favorisant l’accès et le droit aux soins :

• Les secours exceptionnels
• Les transferts sanitaires
• Les secours « précarité »
• Les aides forfaitaires
• Les prestations supplémentaires facultatives

Les aides favorisant le retour et le maintien à domicile :

• L’aide aux handicapés
• L’aide aux malades – PUSH (Prestation Unique de Sortie d’Hospitalisation)
• L’aide aux personnes en soins palliatifs (malades en phase terminale)
• Le dispositif PRADO (PRogramme d’Accompagnement de retour à DOmicile)

Des partenariats sont établis avec les établissements hospitaliers et les prestataires de services d’aide à domicile pour assurer la mise en œuvre de ces prestations.

Zoom sur les missions du service social

Spécialisé en santé, le service social, composé d’Assistants de service social et de conseillères de service assurance maladie aide et accompagne les assurés confrontés à un changement de leur état de santé qui a un impact sur leur vie personnelle ou leur activité professionnelle.

Deux axes d’intervention

• La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) vise à :

Accompagner les assurés du régime général, du régime agricole et des Travailleurs Indépendants en arrêt de travail et/ou en risque de non-retour à l’emploi, qu’ils aient un contrat de travail ou qu’ils soient Travailleurs Indépendants.

Dans quelles situations ?
Lorsque la reprise de l’activité professionnelle est complexe, du fait de l’état de santé.

Comment?
⇒ Grâce à l’écoute et au soutien lui permettant d’évoquer les conséquences de sa maladie sur sa situation professionnelle et d’aborder ses difficultés concernant sa reprise de travail.
⇒ Grâce à l’information sur ses droits et les aides adaptées à sa situation (notamment celles de la CGSS), en étant accompagné dans ses démarches.

• La sécurisation des parcours en santé (SPS) : notre mission ?

Accompagner les assurés du régime général, du régime agricole, les Travailleurs Indépendants, confrontés à des difficultés sociales du fait de la maladie.

Dans quelles situations ?
Lorsque l’état de santé a des répercussions et des conséquences sur la situation sociale de l’assuré, notamment pour :
⇒ Les assurés atteints de pathologies lourdes et évolutives ;
⇒ Les assurés identifiés en difficulté sociale suite à une sortie d’hospitalisation ;
⇒ Les assurés en renoncement aux soins qui présentent des freins psychosociaux et/ou une situation sociale complexe, après saisine de la Mission accompagnement santé ;
⇒ Les assurés nécessitant l’intervention du service social pour l’organisation et la prise en charge des transferts sanitaires.

Comment ?
⇒ Grâce à l’écoute et au soutien de l’assistant de service social lui permettant d’évoquer les conséquences de la maladie sur sa situation personnelle et d’aborder les difficultés rencontrées.
⇒ Grâce à l’information sur ses droits et les aides adaptées à sa situation, en étant accompagné dans ses démarches.

Zoom sur les transferts sanitaires

Dans le cadre de la sécurisation de parcours en santé, la CGSS a mis en place une offre de service unique et exceptionnelle dans le cadre des transferts sanitaires.

Le schéma régional de l’accompagnement dans le cadre d’un transfert compte plusieurs particularités.

En effet, le service social est informé de tous les départs en transfert sanitaire. Tous les assurés se voient ainsi proposer un accompagnement social pour la réussite de leur parcours de soins. Cela inclut la recherche et la prise en charge d’hébergement dans l’Hexagone, l’attribution d’aides spécifiques si nécessaire. La coordination du transfert sanitaire est réalisée par l’assistante sociale, du départ, au retour de l’assuré. Le signalement d’un transfert sanitaire doit être effectué dans un délai d’un mois, les aides extra-légales de l’ASS de la CGSS s’adressent aux assurés des régimes général et agricole ainsi qu’aux Travailleurs Indépendants.

2. Les aides collectives

Le Conseil d’Administration de la Caisse détermine la politique en matière d’octroi de subventions aux organisations sans but lucratif dans le cadre de l’Action Sanitaire et Sociale en cohérence avec les orientations définies au niveau national.
Compte tenu de la COG 2023-2027, l’ASS collective porte sur des champs tels que le recours aux soins, la mobilité, le handicap, certaines innovations en lien avec la santé (inclusion numérique dont la lutte contre l’illectronisme, la santé environnementale, les actions « sport et santé », les contrats locaux de santé, les transports solidaires…) dans une logique « d’Aller Vers » au travers d’actions « hors les murs » notamment.

Ces aides sont attribuées sous forme de subvention :

• Des subventions de fonctionnement général
• Des subventions de fonctionnement dans le cadre d’une action spécifique avec des objectifs déterminés et évaluables
• Des subventions de petits équipements.

Elles sont étudiées par le service action sanitaire et sociale puis soumises à la Commission d’action sanitaire et sociale pour prise de décision.

La politique ASS collective correspond aux besoins identifiés sur le territoire réunionnais.

► L’action sociale retraite

Elle a pour objectif de prévenir la perte d’autonomie des retraités autonomes ou fragilisés (correspondant à un niveau GIR/Groupe Iso-Ressources 5-6 sur la grille nationale AGGIR) relevant à titre principal des régimes de Sécurité sociale, dans le cadre de la politique inter-régimes "Pour bien vieillir".

L’offre de services de l’action sociale de la retraite de la CGSS se structure en 3 niveaux et 3 piliers, qui peuvent se cumuler...

• Niveau 1 : des informations et conseils pour bien vivre sa retraite (Forums, salons, réunions d’informations collectives…)
• Niveau 2 : des programmes d’actions collectives financées par la CGSS Réunion pouvant porter sur la prévention, le renforcement du lien social, le développement de nouveaux services ou solutions innovantes.
• Niveau 3 : la prise en charge du maintien à domicile des retraités les plus fragiles au moyen de plans d’aide (OSCAR, ASIR, ADH, AFI…).

Cette politique d’action sociale retraite est menée en partenariat avec les autres acteurs de la prévention.

Les orientations prioritaires de la Branche retraite pour garantir une retraite accompagnée.

Afin de répondre au défi démographique auquel la France va être confrontée dans les prochaines années, l’Assurance Retraite doit réussir le pari d’un vieillissement actif et en bonne santé, favoriser les conditions de l’autonomie dans un logement adapté, anticiper et préparer les nouvelles réponses de prévention pour demain et développer une offre spécifique à destination des retraités en situation de précarité économique.

Ainsi à travers la Convention d’Orientation et de Gestion 2023-2027, l’Assurance Retraite s’est engagée :
⇒ À promouvoir le vieillissement actif et en bonne santé et à le rendre plus accessible en renforçant son offre d’actions collectives de prévention, notamment auprès de publics plus jeunes et/ou fragiles. Le tout dans un cadre inter-régimes et en lien étroit avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).  
⇒ À accompagner le bien vieillir chez soi et l’autonomie à domicile en poursuivant la généralisation des plans d’aides OSCAR (Offre de services coordonnée pour l’accompagnement de ma retraite) sur l’ensemble du territoire et en soutenant le développement des habitats intermédiaires et l’adaptation des logements des résidents retraités dans le parc social
⇒ À simplifier les démarches des retraités en généralisant le dossier unique de demande d’aides à l’autonomie et le téléservice associé et développer de nouvelles réponses de prévention pour demain dans une dynamique partenariale,
⇒ À développer une offre spécifique à destination des retraités en situation de précarité économique dans une démarche « d’aller vers ».

1. Les aides individuelles

La CGSS accompagne individuellement les retraités en situation de fragilité en leur proposant :

• un plan d’aide personnalisé favorisant leur maintien à domicile  quotidiennement (dispositif OSCAR)
• un plan d’aide personnalisé et temporaire ou en cas d’évènement douloureux de la vie (sortie d’hospitalisation, placement et/ou perte d’un proche, déménagement)
• et un secours exceptionnel en cas de dépenses liées à une difficulté soudaine, inhabituelle et imprévisible (vols, agressions, escroqueries, abus de faiblesse, catastrophe naturelle, veuvage, aides techniques.)

Pour la mise en œuvre des plans d’aides, la CGSS a passé convention avec une structure évaluatrice et des prestataires d’aide à domicile qui assure également la mission du coordinateur.

Zoom sur le dispositif OSCAR

Qu’est-ce qu’un plan d’aides personnalisé OSCAR ?
Quelles prestations sont prises en charge ?

La CGSS accompagne individuellement les retraités en situation de fragilité en leur proposant un plan d’aide personnalisé favorisant leur maintien à domicile qui peut comprendre par exemple des aides à domicile, et/ou des conseils en prévention, des solutions pour adapter leur logement…

Ce plan d’aide appelé « Offre de service coordonnée pour l’accompagnement de votre retraite (OSCAR) » comporte différents services selon les besoins du retraité :

• des prestations de prévention prises en charge à 100 % dans la limite de 500 € par an : petits travaux d’aménagement du logement, installation d’aides techniques, livraison de courses, accompagnement informatique, conseils, etc.
• des heures d’accompagnement et de prévention à domicile : entretien du linge et du logement, aide à la préparation de repas, etc.
• des programmes de prévention collectifs (Ateliers de prévention sur les thématiques de la nutrition, activité physique, mémoire, autonomie numérique, etc.), disponibles sur le site pourbienvieillir.fr

Un forfait de coordination assurant la mise en œuvre des plans d’aides diversifiés

Le parcours d’une demande :

2. Les aides collectives

A travers sa politique d’action sociale retraite, la CGSS soutient et accompagne des projets locaux visant à préserver l’autonomie et le maintien à domicile des retraités GIR5/6 vivant à domicile. Elle finance :

• des actions collectives de prévention concourant à la prévention de la perte d’autonomie et des effets du vieillissement,
• des initiatives locales visant à l’amélioration de la vie sociale et à la lutte contre l’isolement telles que les actions intergénérationnelles, les visites de convivialité,
• des actions de diversification et de développement des services de proximité facilitant le quotidien des personnes âgées (portage de repas, transport accompagné,
• l’adaptation de l’habitat dans le parc social,
• des solutions innovantes dans le domaine du bien vieillir chez soi.

Par ailleurs, elle soutient le développement des lieux de vie collectifs tels que des résidences pour personnes âgées, des résidences autonomie, et autres formes innovantes d’habitats regroupés.

Plus concrètement, elle participe financièrement aux projets de construction, de rénovation, de mise aux normes ou d’équipement :

• Prêt à taux zéro (maximum 50 %) pour les projets d’investissement lourd,
• Subvention pour des travaux n’entrant pas dans le cadre programme global de construction ou de rénovation, ou pour l’achat d’équipements intérieurs ou extérieurs (mobilier, domotique...).

Les résidences autonomie sont également financées par les fonds « Ségur de la santé » sous forme de subvention et dans le cadre d’un appel à candidature lancé localement par le Conseil Départemental et la CGSS et selon les besoins du territoire.

Pour plus d’information, nous vous invitons à lire le n°3 paru au mois de mars 2024 :

• Le vieillissement de la population, un véritable enjeu sociétal
• Initiative pour le développement des résidences autonomie inédite (IDRA)

► L’action sociale recouvrement en faveur des Travailleurs Indépendants

Les Travailleurs Indépendants, du fait de leur statut, bénéficient d’aides spécifiques en matière de :

Recouvrement  

• L’aide aux cotisants en difficulté (ACED)
• L’aide d’urgence aux victimes de catastrophe naturelle ou d’intempéries
• L’aide financière exceptionnelle (AFE)
• L’accompagnement au départ à la retraite (ADR)

Maladie

• L’aide au répit,
• L’aide aux Travailleurs Indépendants invalides,
• L’aide au maintien en activité professionnelle,
• La consultation médico-professionnelle dans le cadre de la prévention de la désinsertion professionnelle

Retraite

• Soutien aux survivants

Par ailleurs, ils peuvent également, comme tous les assurés, bénéficier des aides ASS prévues dans le règlement intérieur de la Caisse. En parallèle, il est important de déployer une démarche « d’aller vers » permettant l’identification en amont par les partenaires en lien avec les Travailleurs Indépendants (Ex : autres branches, chambres consulaires, organisations professionnelles, collectivités territoriales…) de toute situation sensible pouvant justifier un accompagnement par les Missions Accompagnement Santé voire le service social de la CGSS/ou une aide financière individuelle.                                                    

Zoom sur le dispositif Help! (Harmoniser les Echanges entre Les Partenaires)

Avec l’offre de service Help! les organismes de Sécurité sociale (Urssaf, Assurance retraite, Caf, et Assurance maladie) se tiennent aux côtés des Travailleurs Indépendants pour les aider à surmonter ces difficultés en proposant un accompagnement coordonné et personnalisé.

Lorsque le Travailleur Indépendant (TI) est impacté par des événements en lien avec la maladie, avec des difficultés dans sa vie professionnelle (perte ou baisse de revenus, catastrophe naturelle ou d’intempéries : incendie, crise COVID…) et/ou personnelles, il formule une demande d’accompagnement dans le cadre du dispositif Help ! en complétant un questionnaire commun de repérage des difficultés. Ce questionnaire en ligne, est hébergé sur le site www.demarches-simplifiees.fr . Il est pris en charge par le service Action Sanitaire et Sociale des Travailleurs Indépendants qui détermine si le cotisant peut bénéficier d’un accompagnement dans le cadre de cette offre de service. Le dossier est ensuite transmis aux acteurs concernés en fonction des réponses apportées par le TI.

Chaque partenaire étudie la situation du TI au regard de ses propres missions au titre de l’URSSAF, de l’Assurance Maladie (Service social et ASS), au titre de l’Assurance retraite, au titre de la CAF. Une fois sollicité, le partenaire compétent traite directement avec l’intéressé, le contacte si nécessaire et lui propose des solutions adaptées à sa situation.

► L’action sociale en faveur des ressortissants du régime agricole

Les ressortissants du régime agricole sont éligibles aux aides financières individuelles prévues au règlement intérieur.

En complémentarité, des dispositifs spécifiques sont mis en place afin de prévenir le mal-être agricole qui frappe durement ce secteur d’activité. Ainsi une cellule pluridisciplinaire « mal être » pilotée avec la Direction des risques professionnels (évoquée dans le CGSS@News #7) permet de repérer les situations de détresse/suicide et d’évaluer le plus rapidement possible les situations de grande détresse reçues par la cellule REAGIR (Chambre d’agriculture).

Par ailleurs, la CGSS a souhaité se mobiliser davantage en faveur du bien-être et l’amélioration de la qualité de vie des agriculteurs et plus particulièrement de la population féminine du monde agricole. En collaboration avec l’association féminine pour le développement agricole réunionnais (AFDAR), le projet "L’agriculture réunionnaise au féminin : de la solidarité pour surmonter les difficultés" se déploie cette année. Il a pour objectifs de :

• Fournir un soutien adapté
• Prévenir le mal être agricole
• Promouvoir la solidarité et l’entraide
• Sensibiliser et informer sur les services et dispositifs existants

3 ateliers sont prévus :

• Intervention des services de prévention de la CGSS
• Intervention d’un service de santé mentale et des experts du bien-être (développement personnel)
• Intervention de socio esthéticiennes

L’évaluation du projet permettra d’en mesurer les impacts et d’envisager sa reconduction.